Hva med dobbeltklientene?

Fafo-rapport 193

Kapittel 1 Bakgrunn

Klokkerhuset er ett av flere samordningsprosjekter som har pågått eller pågår mellom barne- og ungdomspsykiatri (heretter BUP) og barnevern i flere fylker. Hvilke organisasjonsmodeller som er hensiktsmessige for et slikt samarbeid, diskuteres både politisk og faglig. Et statlig forsøk kalt «Ny organisering av de fylkeskommunale barne- og ungdomstjenestene» er nylig gjennomført og evaluert i seks fylkeskommuner (Harsheim og Østtveiten 1995). Erfaringene fra Klokkerhusprosjektet er interessante for andre fylkeskommuner, for fagmiljøer innen barnevernet og BUP, og for sentrale myndigheter.

Klokkerhuset er en barneverninstitusjon som også skal ivareta behov for psykiatrisk behandling. Institusjonen ble etablert som et prøveprosjekt i Telemark fylkeskommune i 1993. Prøveperioden på tre år ble i betydelig grad finansiert av Barne- og familiedepartementet. Forutsetningen var blant annet at ordningen skulle evalueres ved prøveperiodens avslutning.

Fafo fikk evalueringsoppdraget av Fylkeshelsesjefen i Telemark høsten 1995. Evalueringen har som hovedmål å gi grunnlag for en endelig plassering av Klokkerhuset i fylkeskommunens organisasjonsstruktur. Spørsmålet er om Klokkerhuset skal organiseres innenfor barnevernet eller som en del av de barne- og ungdomspsykiatriske tjenestene. I dette ligger også spørsmålet om hvilket lovverk som skal styre virksomheten.

Utover denne hovedmålsettingen skal evalueringen rette oppmerksomheten mot

* definisjon av målgrupper sett i lys av lovverket

* brukernes veier inn i og ut av Klokkerhuset

* samarbeid mellom barnevernet og barne- og ungdomspsykiatrien.

Denne evalueringen vil ikke ta opp innholdet i tjenestene, økonomisk effektivitet, interne arbeidsforhold i Klokkerhusprosjektet, eller resultater av tiltaket for brukerne. Disse temaene ligger utenfor vårt mandat.

1.1 Klokkerhuset – et kort tilbakeblikk

Klokkerhuset er resultat av en langvarig planleggingsprosess. På midten av 1980-tallet var det oppsummert et forholdsvis veldokumentert behov for et psykiatrisk ungdomsinternat i fylket. Det manglet tiltak for ungdom med alvorlige psykiske lidelser, og man ønsket å gi disse ungdommene et alternativ til voksenpsykiatrien. Representanter fra de psykiatriske avdelingene ved Telemark sentralsykehus (TSS) og Fylkeslegen utarbeidet sammen et forslag om å opprette en psykiatrisk behandlingsavdeling for ungdom i alderen 12–18 år. Dette ble lagt fram i 1987. Målgruppa var ungdom med alvorlige lidelser i form av atferdsforstyrrelser, personlighetsforstyrrelser og psykoser. I innstillingen foreslo man at internatet skulle ha åtte heldøgnsplasser, hvorav to plasser skulle være forbeholdt krise/øyeblikkelig hjelp.

Da disse behovene ble meldt inn i de fylkeskommunale planleggingsprosessene, ble det tidlig vurdert om den tenkte institusjonen burde ligge under barnevernet og om en allerede etablert institusjon (Kjørbekk) kunne ivareta internatfunksjonen. Helseadministrasjonen var målbærer av dette forslaget, og begrunnet det blant annet med at barnevernet hadde erfaring med å drive internater. Det psykiatriske miljøet var mot forslaget, og behovene ble utredet med sikte på en ren barne- og ungdomspsykiatrisk institusjon. I den videre prosessen ble det lagt fram forslag fra de psykiatriske avdelingene ved TSS. I den politiske behandlingen ble det reagert på personalkostnadene i forslaget, og et redusert budsjett ble lagt fram.

Fylkestinget vedtok i mai 1991 at det skulle etableres et ungdomspsykiatrisk internat, om mulig med statlige tilskudd. Det ble søkt om støtte fra Sosialdepartementet uten hell. Det ble også søkt om støtte til internatet fra Barne- og familiedepartementet (BFD), men søknaden ble i første omgang ikke innvilget fordi planen ikke kom inn under rammene for Nasjonalt program for barnevern. I desember 1991 vedtok Fylkestinget at den planlagte ungdomspsykiatriske avdelingen skulle være et tilbud innen barnevernet, i samarbeid med barne- og ungdomspsykiatrien. Institusjonen skulle ivareta behov både for omsorg og behandling. Fylkeskommunen søkte om støtte fra BFD til etablering og drift over de såkalte Sandmann-midlene. Søknaden ble innvilget under forutsetning av at institusjonen ble etablert i barnevernet. Høsten 1993 startet driften av Klokkerhuset ungdomssenter med en slik finansiering.

Sett utenfra, resulterte disse prosessene i et kompromiss som tok sikte på å løse fylkeskommunens kapasitetsproblemer i to ulike etater samtidig. Finansieringsmulighetene førte til en pragmatisk løsning som ikke ivaretok ønskene fra psykiatrisk hold. Denne situasjonen la nye premisser for prosjektet. Da Klokkerhuset ble startet opp i november 1993, var målsettinger og målgrupper forholdsvis vidt definert. Samarbeidet mellom psykiatrien og barnevernet hadde i liten grad detaljerte planer å forholde seg til. Situasjonen var tvert imot preget av uklarhet som inviterte til prøving og feiling i fellesskap.

Klokkerhuset var i perioden 1993–95 organisert som et prosjekt med egen styringsgruppe. Styringsgruppa besto av representanter for barnevernet, barne- og ungdomspsykiatrisk og voksenpsykiatrisk avdeling ved TSS. Det var ikke utformet mandat for styringsgruppa. Samarbeidet i gruppa ble etter hvert problematisk.

Konfliktene mellom dem som sto bak de opprinnelige planene for tiltaket og ledelsen i Klokkerhuset, resulterte til slutt i et brudd der lederen i styringsgruppa trakk seg fra sitt verv. Gruppa har senere fungert mer som en referansegruppe enn som en styringsgruppe. Mangelen på mandat som definerte ansvar og myndighet, svekket gruppas posisjon.

Etter hvert er alle stillinger i Klokkerhusprosjektet, unntatt stillingen som daglig leder, gjort om til faste stillinger. Dette har også bidratt til å svekke prosjektstatusen til Klokkerhuset.

1.2 Etablering og drift

Året før Klokkerhuset ble startet opp ble det iverksatt betydelige endringer i Lov om barneverntjenester av 17. juli 1992. Endringene i fylkeskommunens ansvar for tjenestene forutsatte omfordeling av oppgaver og nye organisasjonsformer. Blant annet mistet institusjonsstyrerne inntaksretten, og det ble opprettet et eget inntaksstyre for de fylkeskommunale barneverninstitusjonene i Telemark. Som en del av Klokkerhuseetableringen inngikk også fire halvtids behandlerstillinger som organisatorisk ble lagt til barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling ved TSS (BUPA). Samtidig ble institusjonen Svaleveien åpnet. Den bygger på familieterapeutiske tradisjoner. Tiltakene er etter hvert betraktet som ledd i en sammenhengende tiltakskjede. Rolle- og oppgavefordelingen mellom disse er fortsatt under utvikling, to og et halvt år etter at Klokkerhuset ble opprettet.

Klokkerhuset har totalt 17,75 godkjente stillingshjemler. Per 1. august 95 var det ansatt en leder, en avdelingsleder, en kontorfullmektig, en husmor og 14 miljøterapeuter ved Klokkerhuset. Fem av miljøterapeutene er psykiatriske hjelpepleiere, tre er sosionomer, tre er barnevernpedagoger, en er hjelpepleier/fengselsbetjent, en er teolog og en er lærer. Leder av institusjonen har det faglige og administrative ansvaret for ungdommen under oppholdet. I tillegg er seks personer tilknyttet en vikarordning.

Ved BUPA ved TSS er det opprettet et eget BUP-team som primært skal yte tjenester til Klokkerhuset ungdomssenter, men som i tillegg skal drive poliklinisk virksomhet ved avdelingen. Teamet skulle etter intensjonen jobbe 50 prosent i Klokkerhuset og 50 prosent i poliklinikken. BUP-teamet består av én psykiater, to psykologer og én sosialkonsulent. De fire fagpersonene fra BUPA ble ansatt etter at driften av Klokkerhuset var startet. BUP-teamet er geografisk plassert i en egen bygning i poliklinikken, bare noen få meter fra Klokkerhuset. Det administreres og ledes faglig av en psykolog som er direkte underlagt leder av poliklinikken ved BUPA. BUP-teamet inngår ikke som en del av Klokkerhuset. Det kan oppfattes som en sidestilt tjenesteyter overfor Klokkerhuset og dets brukere.

Brukerne skrives i dag inn ved Klokkerhuset etter Lov om barneverntjenester. Til forskjell fra andre barneverninstitusjoner, kan Klokkerhuset benyttes ved tvangstiltak. Inntaket hjemles i slike tilfeller i barnevernlovens § 4-24 og 4-4, femte ledd. Noen av brukerne bor i Klokkerhuset i opptil to år. I 1994 var gjennomsnittlig botid ni måneder. Fra høsten 1993 til oktober 1995 hadde til sammen 42 ungdommer vært innskrevet ved Klokkerhuset. Av 31 ble 17 skrevet inn for langtidsopphold, mens tolv ble innskrevet for akutte opphold.

Lederen av Klokkerhuset skriver: «Gruppen ungdom som blir innskrevet ved Klokkerhuset ungdomssenter, er sammensatt og kan variere sterkt i problematikk. En samlet beskrivelse vil være at ungdommen er preget av tidligere relasjonsforstyrrelser og alvorlige atferdsvansker. Ungdommen viser emosjonell umodenhet, tilsynelatende liten evne til å ta korreksjon på egen atferd, og aksepterer lite ansvar for egne handlinger.» (Brev til Fafo fra Klokkerhuset 1995:29).

En overordnet faglig og politisk debatt om målsettinger, målgrupper og kriterier for styring av virksomheten er i liten grad gjennomført. Institusjonen har høstet mange erfaringer både med brukere, ulike typer brukerproblematikk og ulike arbeids- og samarbeidsformer som kan legges til grunn i en beslutningsprosess.

1.3 Skjermingsenheten

Institusjonen har åtte plasser, hvorav én av plassene er en skjermingsenhet. Den nye barnevernloven forpliktet fylkeskommunen til å opprette en skjermingsplass. Det ble derfor bestemt at Klokkerhuset skulle få ansvaret for å ta i mot akuttplasseringer. Opprinnelig hadde ikke Klokkerhuset ressurser til å bemanne skjermingsenheten. Voksenpsykiatrien skulle ha ansvaret for denne. Barnevernloven gjorde det imidlertid mulig å bemanne korttidsplasseringer med ansatte i sosialetaten.

Skjermingsenheten er et tilbud også for ungdom utenfor Klokkerhuset. Kriseplass i skjermingsenheten går ikke via inntaksstyret. I 1995 tok institusjonen imot seks kriseinnleggelser på skjermingsenheten. Personalet i Klokkerhuset har ansvaret både for den alminnelige driften av institusjonen og for oppgavene i skjermingsenheten. Det følger ikke med personell utenfra når andre ungdommer enn Klokkerhusets beboere bruker akuttplassen. Det har vist seg å være et stort behov for skjermingsenheten, både i og utenfor Klokkerhuset. Som en av våre informanter sier: «skjermingsenheten er bra å ha når ungdom er utagerende. Ved å flytte ungdommen over i skjerming ser også de andre ungdommene at de voksne mestrer situasjonen».

1.4 Budsjett og regnskap

BFD ga et engangstilskudd til etableringen av Klokkerhuset og i tillegg årlige driftstilskudd i til sammen tre år (1993–95). Fra 1. januar 1996 ble tilskuddet lagt inn i den årlige rammen til fylkeskommunen, som igjen fikk hele ansvaret for driften av institusjonen. Brutto driftsutgifter til Klokkerhuset utgjør hvert år til sammen 6,3 millioner kroner. I prosjektperioden finansierte fylkeskommunen 3 millioner kroner for hvert år og BFD 2,5 millioner. En andel av utgiftene dekkes av kommunene. Totalt beløper kommunenes egenandeler seg til 800 000 kroner hvert år.

Tabell 1.1 Budsjett og regnskap 1993

Tabell 1.2 Budsjett og regnskap 1994

Tabell 1.3 Budsjett og regnskap 1995

1.5 Oppsummering – konsekvenser for evalueringen

Vi har sett at Klokkerhuset ble startet opp i en situasjon preget av usikkerhet. Tiltaket ble organisert som noe helt annet enn det rene ungdomspsykiatriske internatet som fylkeskommunen hadde planlagt. Forutsetningen for bevilgningen fra Barne- og familiedepartementet var at lov om barneverntjenester skulle være styringsinstrument for institusjonen. Dette la nye føringer både på kompetansekrav til staben og på hvilke målgrupper tiltaket skulle rette seg mot. Samtidig skulle Klokkerhuset tuftes på et nært samarbeid med de fire nyopprettede stillingene under BUPA. De øvrige endringene i fylkets totale tilbud til barn og ungdom med omsorgssvikt og/eller psykiske problemer, bidro også til usikkerhet om Klokkerhusets posisjon og rolle, både i forhold til andre tiltak og til målgruppene.

Klokkerhuset ble opprettet dels som et prøveprosjekt som ga samarbeidsutfordringer til barnevernet og psykiatritjenestene i fylket, og dels som en del av en større fylkeskommunalt og statlig initiert omstillingsprosess i barne- og ungdomstjenestene. Kildene til uklarhet og usikkerhet med hensyn til institusjonens oppbygging og virkemåte var med andre ord mange.

Tradisjonell planleggingsteori postulerer klarhet i målsettinger som første bud (kfr for eksempel Drucker 1977, Statskonsult 1989 Virksomhetsplanlegging). Tesen er at uten klare mål vil det heller ikke oppnås resultater. Klokkerhuset er kanskje et unntak fra denne «regelen». Etter våre intervjuer med nøkkelpersoner i systemet, har vi utledet en hypotese om at all usikkerheten og uklarheten tvert imot var gunstig for å få til et samarbeid mellom profesjoner og etater som bygger på helt ulike teorier og metoder, som organiserer sitt arbeid på svært forskjellige måter, og som styres av lovverk som bygger på vidt forskjellige juridiske prinsipper. Uklarheten i roller, mål og målgruppedefinisjoner kan ha skapt en situasjon der ingen av profesjonene eller etatene hadde et «overtak» på de andre, det vil her si dokumenterte styringsinstrumenter. Det ser for oss ut til at det bare fantes ett alternativ: de ansatte i henholdsvis BUPA og Klokkerhuset måtte gi virksomheten innhold og struktur gjennom felles innsats og gjensidig respekt. Det var ingen andre som hadde gjort dette for dem på forhånd. De premissene som var gitt, var at institusjonen skulle styres i overenstemmelse med Lov om barneverntjenester, og at barns og ungdoms behov for psykiatrisk behandling skulle være avgjørende ved inntak.

Disse beskrivelsene og oppfatningene får konsekvenser for evalueringen. Vi var på forhånd ikke klar over hvor sammensatt, og til dels innfløkt, situasjonen rundt opprettelsen av Klokkerhuset var. Målene med evalueringen står selvsagt fast (se første avsnitt), men innholdet vil utvides noe i forhold til oppdraget.

Klokkerhuset er ikke bare en institusjon/prosjekt, men også en del av en helhet. Vi vil komme med flere alternative og begrunnede forslag til framtidig organisering av Klokkerhuset, snarere enn å trekke helt entydige konklusjoner.

Vi ser det som viktig å sette evalueringsresultatene inn i en større og pågående debatt om hvordan tilbudene til de aktuelle ungdomsgruppene bør se ut. Med bakgrunn i denne tilnærmingen, har vi behov for å foreta en teoretisk avgrensning av problemstillinger som legges til grunn for evalueringen.