Hva med dobbeltklientene?

Fafo-rapport 193

Kapittel 8 Oppsummering og konklusjoner

I denne rapporten har vi lagt fram tre selvstendige undersøkelser i tillegg til resultater av dokumentstudier. Dette materialet ligger til grunn for våre oppsummeringer og vår endelige evaluering av Klokkerhuset.

8.1 Mangel på klarhet

Både i barnevernet og barne- og ungdomspsykiatrien, og ikke minst i grenselandet imellom, er begrepsbruken svært tvetydig. Når det teoretiske grunnlaget og begrepsapparatet er uklart, vil lovverket som skal regulere arbeidsfeltet anvendes i et stort fortolkningsrom. Som en følge av dette ser vi også variasjoner i handling. Vi oppsummerer hvordan uklarhetene kommer tilsyne i følgende punkter.

– Det er store variasjoner i bruk av barneverntiltak og barne- og ungdomspsykiatriske tjenester fra fylke til fylke og fra kommune til kommune i hele landet. Teoretisk sett kan variasjonene forklares med trekk ved befolkningen, trekk ved forvaltningen og/eller trekk ved samhandlingen mellom befolkning og forvaltning, men vi har ingen undersøkelser å vise til som forklarer forskjellene. Det er derfor ikke mulig å bruke tallene fra for eksempel Barnevernsboka til å si noe om hva som er et rimelig nivå i bruken av tjenester i et fylke. Det er like rimelig å si at bruken av barnevernstiltak er altfor høyt i Finnmark (33 per 1000 barn), som å si at det er altfor lavt i Oppland (16 per 1000 barn). Så lenge vi har uklare begreper og muligheter for vide fortolkninger av lovverket, blir det svært vanskelig å definere og kategorisere problemer, tilstander og situasjoner. Dette bidrar til vansker med å finne holdbare beskrivelser av, og å tallfeste, behov. Når vi mangler klare oppfatninger om behov, blir det også vanskelig å fastsette målsettinger for virksomhet og tiltak. Disse uklarhetene legger arenaen åpen for vilkårlighet og tilfeldigheter både i styringen og dimensjoneringen av tiltakene og i valg av tiltak overfor den enkelte bruker. (Se kapittel 2)

– Det er store forskjeller i de juridiske prinsippene som styrer henholdsvis barnevernet og barne- og ungdomspsykiatrien. Barnevernet styres av rettighetsbestemmelser mens psykiatrien styres av plikt som er pålagt fylkeskommunene og yrkesgruppene. De to lovverkene leder til ulike fortolkninger av for eksempel behandlingsbegrepet. (Se kapittel 4)

– Det er store forskjeller i oppfatningene om hvilke kriterier som skal legges til grunn for valg av tiltak overfor den enkelte bruker/klient/pasient. Vi finner ingen systematikk i hvordan ulike kriterier skal prioriteres. Vi ville forventet at en og samme yrkesgruppe, eller medarbeidere i en og samme type institusjon eller offentlige etat, hadde utviklet et sett av felles oppfatninger om for eksempel inntakskriterier, men det er ikke tilfellet. Ulikhetene ser tvert imot ut til å gå på tvers av alle slike grenser. Dette kan antakelig forklares med ressursknapphet i systemet som gjør at søkerne plasseres i de tiltakene som i øyeblikket har ledig kapasitet. Det er også variasjoner i tiltakenes organisering fra fylke til fylke. (Se kapittel 5 og kapittel 7)

Rapporten fra Sundvolden-seminaret (Ustvedt 1993) viste klart at samarbeidet mellom barnevernet og barne- og ungdomspsykiatrien er problematisk. Dersom det er enighet om at dette samarbeidet er nødvendig og nyttig, må aktørene gå inn i en omfattende prosess med sikte på å avklare både begreper og forventninger. Utviklingen av en slik felles plattform er en første forutsetning for være sikker på at en snakker om de samme problemene, for å kunne gi holdbare behovsbeskrivelser og for å sette relevante og realistiske mål for tiltakene. Departementene og fylkeskommunene står overfor valget mellom å vedlikeholde uklarhetene og fortolkningsrommet eller å investere i avklaringer og dermed bedre betingelser for planlegging, dimensjonering og organisering av tiltakene.

8.2 Hovedkonklusjoner om Klokkerhuset og BUPA

Sundvolden-seminaret indikerte at samarbeid mellom barnevernet og barne- og ungdomspsykiatrien er et langt lerret å bleke. Harsheim og Østtveiten (1995) bekreftet inntrykket av at dette samarbeidet i beste fall er vanskelig å få til. Johan P. Olsen (1978) har beskrevet politikk som det umuliges kunst. Klokkerhuset står for oss som eksempel på det siste. Telemark har fått et tiltak der samarbeid mellom barnevern og BUP er utviklet. I dette avsnittet trekker vi opp våre hovedkonklusjoner.

Klokkerhuset ble opprinnelig etablert som et prøveprosjekt, men ble i praksis omgjort til en institusjon forholdsvis raskt. Mandatet for prosjektets styringsgruppe var uklart, og institusjonaliseringen førte til at styringsgruppa tapte innflytelse over prosjektet. Dette kulminerte med at lederen i styringsgruppa trakk seg fra vervet i 1995. Klokkerhuset har etter det fungert som en institusjon. Ved etablering av nye forsøksordninger bør styringsgruppemandat være tydelige og synlige, og det bør legges vekt på å gjennomføre forsøket etter intensjonen; nemlig å skape en reell læringssituasjon som åpner for prøving og feiling.

Telemark fylkeskommune hadde kartlagt et omfattende behov for en barne- og ungdomspsykiatrisk institusjon. I stedet ble det etablert en barneverninstitusjon og et BUP- team som skulle bruke noe mer enn halvparten av sin kapasitet i institusjonen. Gjennom dette samarbeidet skulle Klokkerhuset ivareta både ulike typer av behandlingsbehov og omsorgsbehov hos barn og unge. Denne konstruksjonen ble utformet av pragmatiske hensyn til hvor det var mulig å få økonomisk midler til virksomheten. Barne- og familiedepartementet satt som betingelse for finansiering at institusjonen skulle styres under Lov om barneverntjenester.

Samarbeidet mellom barnevernet og barne- og ungdomspsykiatrien har fungert godt i inntaksstyret. Dette organet kan ses som en arena for utvikling av felles oppfatninger om hva som kvalifiserer for ulike tiltak for brukerne; på vei mot konsensus om prinsipper for fordeling av tiltakene de rår over.

Samarbeidet mellom BUPA og Klokkerhuset har bidratt til å utvikle en felles oppfatning blant de ansatte om hvilke prinsipper som bør utløse inntak eller ikke. Det gjenstår likevel en avklaring av hvordan disse prinsippene bør praktiseres. Kasuistikkundersøkelsen vår viste også at de felles overordnede oppfatningene om kriterier for inntak ikke slår ut i felles forslag til tiltak overfor den enkelte. I valg av tiltak for den enkelte bruker, fremmer Klokkerhuset og BUPA forskjellige forslag.

Klokkerhuset hadde i utgangspunktet et vidt mandat i den forstand at målsettinger og definisjon av målgrupper var uklare. I etableringen av samarbeidet med BUPA kan disse uklarhetene ses som positive forutsetninger fordi samarbeidspartene måtte utvikle felles forståelse og oppfatninger om hva de skulle gjøre og hvordan. Sammenfallet i overordnede oppfatninger om hvilke kriterier som bør legges til grunn for inntak i institusjonen, kan forklares som et resultat av disse prosessene. I dag beskriver begge parter uklarheten i mål og målgruppedefinisjoner som en kilde til frustrasjon og unødvendige problemer. Både de ansatte i Klokkerhuset og BUPA opplever det som et problem at brukerne har svært ulike typer behov. De etterlyser en overordnet avklaring av målgrupper (se kapittel 2 og 5).

Psykiatrien fungerer i all hovedsak som oppsøkt, og ikke oppsøkende tjenester. BUP-teamet driver noe ambulant virksomhet i samarbeid med barneverninstitusjoner. Kontakten med kommunene er ikke godt utbygget. Det er ikke etablerte lokale nettverk å samarbeide med. Det er først og fremst barnevernet i kommunene som ser behovet for psykiatriske tjenester til barn og unge (se kapittel 7).

Barnevernet i fylket er rustet opp i løpet av de siste fem årene. Det er etablert flere institusjoner i tillegg til Klokkerhuset. Samtidig er tjenesten underlagt fylkeskommunen. Dette bidrar til samordning av inntak i institusjonene i fylket, samtidig som de kommunale barneverntjenestene fungerer som et lokalt nettverk med kompetanse og ressurser. Likevel mener lokale krefter i de større kommunene at det fortsatt er behov for å styrke tilbudene (se kapittel 7).

Klokkerhuset er det eneste tiltaket i fylket som er spesielt rettet mot barn og unge som faller inn under både barnevern og barne- og ungdomspsykiatri. Problemene knyttet til ungdom i voksenpsykiatrien er ikke løst. Psykiatritilbudet i Telemark er svært lite sammenliknet med tilbudet i andre fylker. Ifølge våre undersøkelser er det fortsatt behov for en ungdomspsykiatrisk institusjon (se kapittel 7). I tillegg sliter de psykiatriske tjenestene i fylket med underkapasitet og rekrutteringsproblemer.

Med utgangspunkt i vårt materiale kan vi ikke finne at Klokkerhuset har avlastet voksenpsykiatrien i vesentlig grad, eller ført til en betydelig reduksjon av kjøp av BUP-gjestepasientplasser. Klokkerhuset blir etter vårt skjønn mer et supplement enn et alternativ til behandling av ungdom innenfor voksenpsykiatrien.

Inntaket til Klokkerhuset ser for oss ut til å foregå på en noe «tilfeldig» måte. Dette vil vi forklare med stort arbeidspress i hele arenaen. Informasjonen i skriftlige søknader til inntaksstyret og referatene fra deres møter er etter vårt skjønn sparsom. De eksterne ekspertene i kasuistikkundersøkelsen er av samme oppfatning. Søknadene er lite konkrete, og i en klagesak fra en bruker ville informasjonsfattigdommen antakelig føre til problemer med å dokumentere og begrunne vedtak (se kapittel 5).

8.3 Alternative forslag til videreføring

Med utgangspunkt i de foregående konklusjonene fremmer vi her tre alternative forslag til videreføring av Klokkerhuset. Ved hvert alternativ diskuterer vi konsekvenser.

Alternativ 1

Klokkerhuset overføres til psykiatritjenestene og omdannes til et rent ungdomspsykiatrisk internat

Konsekvenser

Målgruppa vil være barn og unge med psykiske lidelser, uavhengig av omsorgssituasjon. Dette medfører at det vi har kalt dobbeltklientene mister et tiltak som søkte å ivareta deres behov spesielt. Vi har ikke kunnet tallfeste hvor stor målgruppa er ved hjelp av tilgjengelig materiale.

Institusjonen må ombemannes ut fra normer som gjelder psykiatriske institusjoner hva angår ledelse, faglige kvalifikasjoner og antall stillinger.

Både bemanningsspørsmålet og målgruppa forutsetter en behovsutredning dersom en skal oppnå samsvar mellom tilbud og etterspørsel.

Våre undersøkelser indikerer at det er udekkede behov både i barnevernet og barne- og ungdomspsykiatrien i dag. I barnevernet vil denne løsningen bidra til økt press på de gjenværende institusjonene.

Ved overføring fra barnevernet til barne- og ungdomspsykiatrien, vil Klokkerhuset miste sin formelle tilknytning til barnevernet i kommunene. Vi mener dette vil føre til tap av det lokale nettverket som institusjonen har i dag.

Samarbeidet mellom barnevernet og Klokkerhuset må finne nye former under denne løsningen.

Alternativ 2

Samarbeidet med BUP forlates og Klokkerhuset omdannes til en ren barneverninstitusjon

Konsekvenser

Behandlingsbehovet hos dobbeltklientene kan ikke lenger ivaretas på samme måte som i dag. Målgruppa vil antakelig måtte snevres inn til ren omsorgsproblematikk. Det blir et åpent spørsmål om hvilke tilbud fylket da kan gi til barn og unge som har definerte behandlingsbehov. I fagmiljøet er det ansett som uheldig å trekke disse brukergruppene inn i voksenpsykiatrien. En utredning av behovet for en ren ungdomspsykiatrisk institusjon vil etter vårt skjønn aktualiseres ved denne løsningen.

Vi antar at denne løsningen også vil få konsekvenser for anvendelsen av skjermingsenheten spesielt og for tvangsproblematikken generelt.

Alternativ 3

Klokkerhuset fortsetter som en barneverninstitusjon i samarbeid med BUP. Organiseringen endres.

Denne løsningen forutsetter etter vårt skjønn endringer i virksomheten:

BUP-teamet bør integreres langt bedre i arbeidet med den enkelte, og ha større innflytelse på valg av og gjennomføring av behandlingsopplegg for den enkelte. BUP-teamet er i dag skjøvet ut i en konsultativ rolle, og dette oppleves som utilfredsstillende både i Klokkerhuset og BUPA.

Den faglige ledelsen av Klokkerhuset bør ha kompetanse i barne- og ungdomspsykiatri. Behandlingsfilosofien bør utvikles til et felleseie både i BUPA og Klokkerhuset.

Det lokale nettverket bør utvides til å omfatte ikke bare barnevernet i de 18 kommunene, men også andre virksomheter som PPT og kommunehelsetjeneste.

Samordningen med andre ledd i tiltakskjeden bør videreutvikles.

Konsekvenser

Behovet til dobbeltklientene ivaretas. Tiltakskjeden for barn og ungdom vil beholde et større spillerom enn i mange andre fylker.

Erfaringene med samarbeid mellom barnevern og barne- og ungdomspsykiatri får anledning til å videreutvikles.

Vår anbefaling vil være denne siste løsningen.

Et radikalt alternativ 4

Et fjerde og langt mer radikalt alternativ vil være å etablere en fylkeskommunal barne- og ungdomsomsorg med ansvar for de tjenestene som i dag ligger under barnevernet og de barne og ungdomstjenestene som sorterer under psykiatrien. Vår intensjon med dette forslaget er først og fremst å føre noen nye perspektiver inn i debatten.

Konsekvenser

Med en felles fylkeskommunal overbygning åpnes det helt nye muligheter for å samordne faglige tjenester ut fra brukerbehov. Barne- og ungdomspsykiatrien vil får muligheter til å utvikle et lokalt nettverk i større grad enn den har tradisjoner for i dagens ordninger.

Forholdet mellom barne- og ungdomspsykiatrien og barnevernet vil i mindre grad styres av kampen om fylkeskommunale bevilgninger ettersom begge sektorene vil sortere under samme budsjettpost.

Arbeidet vil få en bredere faglig plattform, og mulighetene for å utvikle tjenestenes faglige innhold vil endres vesentlig.

Skillet mellom ulike typer brukere, enten de har omsorgsbehov, behandlingsbehov eller begge deler, kan viskes ut. Flere tjenestetilbud kan samordnes og dette vil øke sannsynligheten for at tilbudet til enkelte samsvarer med hans/hennes faktiske behov.

Når en skaper nye samarbeidsrelasjoner ved å slå sammen enheter fra ulike etater, vil dette også endre de gamle samarbeidsrelasjonene som var etablert fra før. Eksempelvis kan det å flytte barne og ungdomspsykiatrien ut av den fylkeskommunale helseadministrasjonen føre til at samarbeidet med voksenpsykiatrien og de somatiske helseenhetene svekkes. I Telemark kan en omorganisering, som forslaget innebærer, føre til at det etablerte samarbeidet mellom barne- og ungdomspsykiatrien og lokalsykehusene i Kragerø og Notodden forandres vesentlig. For å unngå slike uheldige virkninger, kan en søke å ivareta samarbeidet på et operasjonelt nivå ved hjelp av avtaler om felles aktiviteter.

8.4 Anbefalinger

I tillegg til de foregående alternative løsningene ønsker vi å spille inn noen anbefalinger for det videre arbeidet.

Forslag 1

Erfaringene fra Klokkerhuset og samarbeidet som er etablert mellom BUPA ved TSS og barnevernet, bør legges til grunn for en videreutvikling og utvidelse av samarbeidsrelasjonene. Vi vil foreslå en utviklingsprosess der tiltakskjeden i barnevernet og barne- og ungdomspsykiatrien går sammen om å skape et helhetlig perspektiv i arbeidet med barn og unge. Dette bør lede til en klarere arbeidsdeling mellom de ulike tiltakene/institusjonene, identifikasjon av samarbeidsrelasjoner som bør styrkes og klarere kriterier for valg av tiltak overfor den enkelte. Vi begrunner dette slik:

– våre undersøkelser viser at det er uklarheter og liten grad av felles oppfatninger om hvilke kriterier som skal legges til grunn når den enkelte søker plasseres. Inntaksstyret, institusjonene og søkerne vil være tjent med klarere kriterier for inntak. Våre undersøkelser kan legges til grunn for en begynnende diskusjon.

– inntaksstyret er en forholdsvis ny måte å organisere inntaksprosessen på. Å utvikle et tett samarbeid mellom barnevernet og barne- og ungdomspsykiatrien som omfatter hele tiltakskjeden, vil bidra til en styrking av begge områdene, både faglig og organisatorisk.

Forslag 2

Sosial- og helsedepartementet og Barne- og familiedepartementet bør gå sammen om å etablere et bredt og tverrfaglig forskningsprogram som har som formål å avklare begreper, fortolkningsrom og forventninger i arbeidet med barnevern og barne- og ungdomspsykiatri. Dette begrunner vi med:

– det er rimelig å reise en hypotese om at feltet i utstrakt grad preges av vilkårlighet og tilfeldighet

– begrepsbruk og lovfortolkning trenger presisering

– målene for behov er upresise og lite egnet i planlegging og dimensjonering av virksomhetene

– dokumentasjon som viser virkninger av de ulike tiltakene, både for den enkelte bruker og for systemene som helhet, er mangelvare. Slik dokumentasjon ville gjøre det lettere å drive og videreutvikle tiltakene både faglig og organisatorisk. I dag vet vi svært lite om nytten av innsatsen i sektoren.

8.5 Sluttkommentar

Samarbeid forutsetter et minimum av felles forståelse av virkeligheten. Noe kan oppnås gjennom teoretiske drøftinger og begrepsavklaringer, men å gjøre noe konkret sammen bringer oss antakelig lenger. I det uryddige landskapet mellom barnevernet og barne- og ungdomspsykiatrien trenger vi både en bred forskningsinnsats og flere praktiske samarbeidstiltak som Klokkerhuset.