| 269 | Sammendrag Fafo-rapport 269: Suksess og nederlag i pleie- og omsorgstjenestene |
Prosjektets oppdrag gitt av Sosial- og helsedepartementet og Kommunenes Sentralforbund har vært «å gjennomføre et forprosjekt og et hovedprosjekt med sikte på å identifisere faktorer som har betydning for hensiktsmessig organisering og et godt arbeidsmiljø. I dette må legges til grunn målsettingen om normalisering (..). Formålet med å identifisere slike faktorer må være at den enkelte kommune ut fra egne lokale forhold kan bruke dem i sitt utviklingsarbeid.»
De overordnede målene for de samlede pleie- og omsorgstjenestene er i hovedtrekk nasjonalt definerte og felles i alle kommuner mens valg av organisasjonsmodeller, ledelsesfunksjoner og samarbeidsstrukturer varierer. Foruten å beskrive virksomhetene, trekkes frem hyppig forekommende suksess- og nederlagsfaktorer som knytter seg til a) tjenestekvalitet, b) bruk av personalressurser (effektivitet) og c) arbeidsmiljø.
Rapporten viser hvordan enkelte organisasjonsmodeller under visse forutsetninger knyttet til lederskap lettere ivaretar:
Rapporten handler om ledelse i komplekse organisasjoner; kommunale organisasjoner som de siste årene har fått nye virksomhetsmål på løpende bånd. Den ene reformen har avløst den annen og gitt kommunene nye ansvarsområder og nye oppgaver. Mens deler av organisasjonen står midt i en endringsprosess, skal andre konsolideres. Nye seksjoner etableres, noen avvikles mens andre splittes eller slås sammen. Oppgavespekteret utvides og kravene til høyere fagkompetanse øker. Samtidig vokser både antallet ansatte og brukere av tjenestene. Parallelt fordrer omgivelsene både økt kvalitet og effektivitet.
Normalkommunen har i løpet av de siste 15–20 årene vokst til en stor og kompleks organisasjon som stiller betydelige krav til både lederskap og faglig kompetanse. En kommunal organisasjon er mer sammensatt enn de fleste private bedrifter. Dertil er kommunen en svært personalintensiv virksomhet. Dette stiller ekstraordinært store krav til strategisk ledelse og personalhåndtering. Ledelsen skal både planlegge, styre og koordinere økonomiske og menneskelige ressurser i en organisasjon med flere nivåer og fagområder enn tidligere. Denne veksten fører nødvendigvis til økt avstand mellom ledelsen og utøvende tjenesteenheter. Dermed blir også håndteringen av den interne kommunikasjonen og fordeling av ansvar og myndighet langt mer avgjørende enn i en liten organisasjon. Pågående presse, skiftende politikere, vaktsomme interesseorganisasjoner og overkommunale forvaltningsenheter øker presset på ledere på de fleste nivåene i kommunen.
I rapporten beskriver vi hvordan ledelsen i fire kommuner har styrt gjennomgripende endringsprosesser og hvordan de har valgt å organisere ressursene. Suksess eller nederlag handler først og fremst om ledelsens evne til å sette mål og deretter skape kollektiv oppslutning om disse. Dernest handler det om å definere ansvar og delegere formell myndighet til ledelsen på grunnplanet. Følges dette opp med verdsetting, støtte og opplæring, burde kommunen ha gode muligheter til å utvikle og beholde dyktige tjenesteledere. Noen kommuner klarer det. Videre er mulighetene til å lykkes et spørsmål om fornuftig organisering. I denne rapporten gjennomgår vi ulike modeller innenfor pleie- og omsorgssektoren. Noen legger utvilsomt bedre til rette for god ressursutnytting, reduserte arbeidsmiljøproblemer, tverrfaglig samarbeid og kvalitativt gode tjenester enn andre.
Makroøkonomiske analyser og gjennomgang av regnskapstall og aktivitetsrapporter har vist at noen kommuner tilsynelatende er mer effektive enn andre (Erlandsen m.fl. 1997). Men det har vært vanskelig å peke på hvilke konkrete og praktiske faktorer som skiller de gode fra de mindre gode. Denne rapporten er et forsøk på å finne noen av disse faktorene. Dette gjør vi ved å systematisere kunnskap om tjenestene på mikronivå.
I rapporten beskriver vi fire kommuner som står overfor de samme utfordringene med å utvikle en organisasjon som kan møte nye krav til tjenester som alle andre norske kommuner. Selv om de har de samme målene er de organisert og ledet svært forskjellig. De fremstår derfor med ganske markante særegenheter. For å skille dem fra hverandre og lette analysen har vi gitt de fire organisasjonene hvert sitt navn. De betegnes som Reformatorens, Emissærens, Generalens og Adhockratens organisasjoner.
De fire kommunene ble valgt ut på bakgrunn av informasjon om deres innsats for å følge opp intensjonene i Ansvarsreformen for tilbakeføring av psykisk utviklingshemmede fra HVPU-institusjonene. Reformatoren og Emissæren var kjent fordi de hadde valgt ulike, men begge «reformriktige» organisasjonsmodeller. Adhockraten kom med fordi både kommunen selv og oppdragsgiver hadde store forventninger til et lokalt integreringsprosjekt. Generalen skulle etter ryktene være en kommune som først hadde utviklet integrerte tjenester, men som hadde valgt å gå bort fra dette. I stedet skulle kommunen ha utviklet en segregert modell for å heve kvaliteten på tjenestene.
Da kommunene gjennom Ansvarsreformen fikk ansvaret for en sammensatt gruppe av psykisk utviklingshemmede brukere, kunne oppgaven løses langs to hovedlinjer. Enten ansatte man eget personale til å ta seg av de nye eller så ga man ansvaret til en av de etablerte tjenesteenhetene ledet av sykepleiere. Blant sykepleierne er det imidlertid mange som ikke har vist interesse for eller hatt tilstrekkelig faglig bakgrunn for å ta ansvar for tjenestene til psykisk utviklingshemmede. Sykepleierne har formulert dette selv, men tvilen på deres kompetanse har også blitt fremført av representanter for de nye brukerne og fagfolk med annen bakgrunn. Derfor har det vært nærliggende for flere kommuner å etablere tilbudet til psykisk utviklingshemmede som en ny tjenesteenhet med eget personell.
Målet om en sammenhengende tjenestekjede i en enhetlig organisasjon oppfattes som et ideal av både ansatte og ledere i kommunale pleie- og omsorgstjenester. Målet er vanskelig å nå, og det forutsetter en større grad av organisasjonsklarhet1, nærhet mellom moderorganisasjon og utøvende tjenesteenhet og samarbeid mellom tjenesteenhetene enn det en vanligvis ser. De som har kommet lengst, har unngått å organisere tilbudet til psykisk utviklingshemmede i isolerte og autonome boenheter.
Utgangspunktet for prosjektet var bestemte organisasjonsmodellers betydning for kvalitet, effektivitet og arbeidsmiljø. Men modellvalg alene kan ikke forklare de store forskjellene. Organisasjonsklarhet og ledelses- og personalpolitikk er minst like avgjørende. Når en så går dypere inn i kommunenes daglige virksomhet, støter en snart på ildsjelene.
Figur 0.1: Suksess og nederlag i pleie- og omsorgstjenestene
Figurens sentrum viser til at det er et innbyrdes og gjensidig forsterkende forhold mellom effektivitet, kvalitet og arbeidsmiljø. Lederskapet er helt grunnleggende for at en hver større virksomhet skal kunne drives rasjonelt. Dette er markert ved å plassere organisasjonsklarhet og ledelses- og personalpolitikk i den største sirkelen. Når kommunen har tydeliggjort ansvar, myndighet og beslutningsstrukturer og derigjennom lagt grunnlaget for utøvelse av legitimt lederskap, vil valg av organisasjonsmodell ha betydning for det tjenestemessige resultatet.
Ildsjelene spiller i perioder en avgjørende rolle både i fornyelses- og konsolideringsfaser. De har en uvurderlig positiv betydning når de virker innenfor en klar organisasjonsstruktur. Der klare rammer mangler, vil ildsjelenes innsats kunne komme i konflikt med overordnede mål eller andre kollegers ansvars- og myndighetsområder. Prosjektet har vist at norske kommuner må å øke bevisstheten om denne typen nøkkelpersoners betydning og utforme en ledelses- og personalpolitikk som viser vilje og evne til å ta vare på disse.
Kommunene med størst suksess på målene for kvalitet, effektivitet og miljø har både størst organisasjonsklarhet, best utviklet ledelses- og personalpolitikk og de har valgt en type organisasjonsmodell med vekt på helhet og integrering. Kommunene som kommer dårligst ut, har valgt organisasjonsmodeller med mer adskilte tjenesteenheter. De har også en mindre klar ledelsesstruktur og de har en lite eksplisitt personalpolitikk. Størrelse og beliggenhet forklarer ikke forskjellene blant kommunene i undersøkelsen.
Løsningen ligger med andre ord ikke i valget av «den ene rette» organisasjonsmodellen, men i at tjenestene til psykisk utviklingshemmede (eller andre brukere) både formelt og reelt er forankret til kommunenes sentrale ledelse og at tjenestene på flere nivåer inngår i en helhetstenkning hvor tilgjengelig kompetanse og rasjonell ressursbruk er systematisert.
De kommunale pleie- og omsorgstjenestene kjennetegnes ved et bredt oppgavespekter som ivaretas av mange ansatte hvor også mange ulike yrkesgrupper er representert. Arbeidspresset er varierende og oppgavene utføres spredt over hele kommunen til alle tider på døgnet. Kravene til koordinering og fleksibilitet er usedvanlig store, noe som favoriserer helhetlige organisasjonsløsninger. Dette står i kontrast til tjenesteproduksjon med avgrensede og klart definerte oppgaver som stiller høye krav til faglig spisskompetanse. Der vil spesialiserte produksjonsenheter og eventuelt eksterne underleverandører kunne ha sin berettigelse.
Bedre ressursutnyttelse gir bedre eller flere tjenester per dagsverk og/eller reduserte belastninger på de ansatte. Bedre ressursutnyttelse oppnås med en organisasjonsstruktur som gir linjeledelsen muligheter til å bruke personalet fleksibelt både hva gjelder sted, tid og oppgave. Dette forutsetter at de ansatte har tilstrekkelig kjennskap til hele tjenesteområdet.
Der gruppeboligen er tjenesteenhet, yter de ansatte kun tjenester til psykisk utviklingshemmede brukere og arbeidsdagen vil være lagt opp etter en egen boligturnus. Mange kommuner har hatt problemer med å bruke arbeidskraften i gruppeboligene rasjonelt når de ansatte kun skal gå i en boligturnus.
Økt brukerbredde: større stillinger og mer anvendbare arbeidstakere
Kommuner som har slått sammen alle de hjemmebaserte tjenestene slipper dårlige boligturnuser med mange små stillinger. Samtidig har de eliminert problemene med ineffektiv og til dels gal bruk av boligansatte miljøarbeidere. I disse kommunene vil (en del av) basispersonalet starte dagen hos en psykisk utviklingshemmet og deretter ta oppdrag hos eldre og andre med behov for hjemmebaserte tjenester. Denne brukerbredden øker muligheten for full utnyttelse av personalet. Når hver ansatt kan yte tjenester til en bredere brukergruppe, kan de gå inn i større stillinger samtidig som kommunen kan bruke dem mer effektivt. Ledelsen vil også ha flere ansatte som er tilgjengelige i ekstraordinære situasjoner. Man slipper hjelpepleiere som ikke kan ta et ekstra tak hos en psykisk utviklingshemmet og miljøarbeidere som ikke kan brukes i eldreomsorgen.
Fleksibel bruk av ansatte med ulik kompetanse og forskjellige hovedoppgaver forutsetter god kommunikasjon innad i virksomheten og på tvers av tjenesteenheter. Modeller hvor flere yrkesgrupper står under en felles linjeleder øker mulighetene for å oppnå gevinster gjennom tverrfaglig samarbeid, informasjonsutveksling og fleksibel bruk av yrkesgruppene. Dette gjelder ikke bare der tjenester til psykisk utviklingshemmede integreres med de øvrige hjemmebaserte tjenestene, men også der hjemmehjelperne trekkes sterkere inn i en helhetlig hjemmebasert tjeneste.
Ved å integrere både utøvere og oppgaver skapes et sterkere arbeidsfellesskap. Ledelsen kan lettere samordne personalet, samtidig som mulighetene for å etablere en sammenhengende tjenestekjede øker. Dette gir økt kunnskapsoverføring yrkesgruppene og yrkesutøverne imellom. Ikke minst gjelder dette der hjemmehjelperne brukes strategisk som det primære ledd i en helhetlig tjeneste.
Ved å heve de ufaglærte og hjelpepleierne kan knappe sykepleierressurser brukes mer rasjonelt. Dette kan lede til at hovedtyngden av sykepleiernes oppgaver får et høyere faglig innhold enn i dag, samtidig som en mindre del av oppgavene vil være helt enkle. I hjemmebaserte tjenester med mye reisetid er dette nødvendig både av hensyn til effektiviteten og arbeidsmiljøet.
En modell som øker effektiviteten vil også gi grunnlag for å bedre kvaliteten. Modeller med integrerte tjenester både letter og nødvendiggjør det tverrfaglige arbeidet fordi flere av de involverte yrkesgruppene er knyttet til en felles ledelse. Når gruppeboligene ikke er isolerte og autonome tjenesteenheter, senkes terskelen for samarbeid både innen pleie og omsorg og med andre etater.
I analysen har vi trukket frem de tverrfaglige ansvarsgruppene og habiliteringsplanene som en avgjørende kvalitetsindikator. Der disse er virksomme og rådgivende for utføringen av kommunens tjenester, oppfattes dette som en garanti på at tjenesten til hver enkelt bruker holder et best mulig faglig nivå.
Blant våre kommuner går det et skarpt skille mellom de to som har et godt tverrfaglig samarbeid med virksomme ansvarsgrupper og faglige habiliteringsplaner og de to som ikke har det. De to første har hver sin variant av tjenesteintegrering, de to andre har egne seksjoner som kun yter tjenester til psykisk utviklingshemmede. Trekk ved integreringsmodellene fremtvinger normalisering og tverrfaglighet og dermed også et økende behov for ansvarsgrupper og habiliteringsplaner. Viktigst er den gjensidige avhengigheten mellom faggruppene i organisasjoner hvor ingen avgrenset virksomhet eller enkelt profesjon står som totalleverandør av tjenester til en bestemt gruppe. Herfra er veien kort til å etablere formelle samarbeidsorganer som ansvarsgruppen. Ansvarsgruppens viktigste hjelpemiddel for å fungere meningsfylt vil være habiliteringsplanen, årshjulet eller lignende tverrfaglige og forpliktende opplegg.
I de fleste kommuner er antall psykisk utviklingshemmede lavt og de utgjør en liten del av den samlede brukermassen. En del av dem stiller til gjengjeld store krav til spesialistkompetanse, særlig hva gjelder dagtilbud og saksbehandling. Kompleksiteten i enkeltsakene rundt en del psykisk utviklingshemmede brukere er høy. Dette stiller store krav til tverrfaglig tilgjengelighet og samarbeid. Der den faglige organiseringen av tilbudet til den enkelte bruker hviler på ansvarsgruppen, vil sjansen for å lykkes med dette øke.
I denne undersøkelsen har de to «integreringskommunene» valgt å individualisere både tjenestetilbudet og bosituasjonen til sine psykisk utviklingshemmede brukere. Individualiseringen har mange fordeler, men om målet om at hver bruker skal ha sin egen leilighet er nådd, så har prisen for enkelte vært høy. Mange opplever ensomhet. For disse vil en gruppebolig med egne leiligheter og fellesarealer utvilsomt gi bedre livskvalitet gjennom økt fellesskap og trygghet. Vi kan derfor ikke konkludere med at separate leiligheter til alle psykisk utviklingshemmede er et godt mål i normaliseringens navn.
I kommuner hvor de hjemmebaserte tjenestene til psykisk utviklingshemmede inngår som en ordinær del av kommunens samlede hjemmetjeneste, vil det under normale omstendigheter ikke være personell i boligen på dagtid. Dermed er disse kommunene nødt til å ha et boligeksternt dagtilbud. Ansvaret for å gi et dagtilbud og for at dette holder et faglig nivå hviler på det aktuelle aktivitetsstedet enten det er en skole, arbeidsplass eller et spesialpedagogisk senter. Der gruppeboligen er tjenesteenhet og grunnstammen i tilbudet til psykisk utviklingshemmede, vil kommunene lettere kunne redusere innsatsen for å gi et faglig tilrettelagt dagtilbud utenfor boligen. Her ender man lett opp med at miljøarbeiderne utfører dagtilbud de ikke er kvalifisert for enten de gjør det i eller utenfor boligen.
Et stabilt personale som kjenner sine brukere er i seg selv kvalitetsfremmende. Det gir både eldre, psykisk utviklingshemmede og andre brukere trygghet, og det gjør det lettere for den ansatte å yte et individuelt tilpasset tilbud. Variasjon som ledd i en kvalitativt god tjeneste er viktig, men minst like viktig er forutsigbarhet med kjente tjenesteytere og kjente rutiner. Summen av tjenesteytere bør begrenses, men er like fullt mindre viktig dersom disse opptrer under faste forhold og kjente rutiner. Brukeren beveger seg på ulike arenaer og på hvert sted møter han forhåpentligvis et fast personale. Det bør være få og kjente ansikter i hjemmet, få og kjente på dagaktivitet, få og kjente på kveldsaktivitet, få og kjente innen de ulike spesialisttjenestene og så videre. Summen av ansatte blir uansett organisasjonsmodell stor, men når de samme går igjen på hvert sted er forutsigbarhet oppnådd.
Et vanlig argument mot å integrere tjenestene til psykisk utviklingshemmede i de ordinære hjemmebaserte tjenestene er at dette vil gi brukeren flere ansatte å forholde seg til. Eventuelle forskjeller som skyldes modellvalg blir temmelig marginale sammenliknet med uro knyttet til generell personalgjennomtrekk, problemer med å fylle ledige stillinger, sykefravær og vikarbruk. Det viktigste bidraget til å etablere stabile personal–bruker-forhold er å føre en personalpolitikk som reduserer den allmenne personalgjennomtrekken.
Godt arbeidsmiljø er et gode i seg selv. Samtidig kan det også være både effektivitets- og kvalitetsfremmende. Kommunenes valg av organisasjonsmodell har direkte konsekvenser på flere forhold ved arbeidsmiljøet.
Reduserte «kulturkonflikter»
Alle kommunene har eller har hatt ganske dype og varige konflikter mellom grupper
av ansatte. Dette har klarest og oftest kommet til uttrykk mellom ansatte som
kun yter tjenester til psykisk utviklingshemmede og ansatte i de ordinære,
hjemmebaserte tjenestene som fortrinnsvis yter bistand til eldre hjelpetrengende.
Konfliktene har overveiende dreid seg om faglige uenigheter om arbeidsmetodikk,
ressurstildeling og fordeling av arbeidspress og andre belastninger. Problemene
har vært størst der kommunikasjonen mellom seksjonene har vært
dårligst og der de ansatte vet lite om de andres faglige standarder og
arbeidsbetingelser. Dette har ført til negative trekk i arbeidsmiljøet
som skuling, baksnakking, mindreverdighetsfølelse og lav motivasjon for
samarbeid. Skillet mellom «de/dem» og «vi/oss» har vært
påtrengende.
Integrering av tjenesteområder og økt brukerbredde for basispersonalet viser seg å redusere disse konfliktene. Grunnlaget for misunnelse og kritikk av andre enheters arbeidsformer opphører langt på vei når det samme personalet yter tjenester til både eldre og psykisk utviklingshemmede.
Økt brukerbredde fører også til variasjoner i arbeidet og inkludering i et større fellesskap. Dermed varieres arbeidsbelastningene samtidig som følelsen av tilhørighet i et arbeidsfellesskap økes. For hjemmehjelperne er både variasjonen og inkluderingen et uttrykk for verdsettelse.
De største arbeidsmiljøproblemene har vi funnet i den såkalte «PU-ghettoen». Begrepet PU-ghetto er brukt om relativt isolerte tjenesteenheter bygget opp rundt en enkelt gruppebolig for psykisk utviklingshemmede. Begrepet er negativt ladet og brukes ikke om alle gruppeboliger. En bolig som får betegnelsen ghetto kjennetegnes av svakt formelt lederskap.
Fremveksten av ghettoen er ikke tilfeldig. Den utvikler seg når gruppeboligen ikke står i jevnlig kontakt med moderorganisasjonen. Kommunikasjonen mellom utøvende ledd og kommunens ledelse er svak. Lederne i gruppeboligene har ikke tilstrekkelige fullmakter til å utøve lederskap. Kontakten med relevante fagpersoner fra andre enheter har også vært liten.
Styringsproblemene som preger disse miljøene blir ikke mindre dersom kommunene ansetter uerfarne ledere i boliger med sterke miljøarbeidere. Svak styring åpner for uformell ledelse blant de ansatte. Derfra er veien kort til uheldige allianser mellom verger/pårørende og ansatte som setter elementære regler om saksbehandling langs linjen til side. Resultatet er utbrente ledere som slutter, økt turbulens og fortsatt misfornøyde miljøarbeidere.
En del av de destruktive forholdene vi har betegnet som ghetto-problemet vil bli eliminert ved å nedbygge gruppeboligen som tjenesteenhet og integrere tilbudet med øvrige hjemmebaserte tjenester. Dette kan skje på to nivåer. Det mest radikale er å bringe gruppeboligen helt til opphør. Det mindre radikale er å opprettholde gruppeboligen rent fysisk, men påse at ingen av det faste personalet jobber bare der.
PU-ghettoene kan også unngås innenfor modeller med moderate former for særomsorg. Dette stiller store krav til ledelsen av disse boligene. Behovet for klart definert ansvar, tilstrekkelig delegert myndighet, høyt kvalifiserte ledere, tett oppfølging av lederne og riktig avlønning må i tilfelle oppvurderes betydelig.
Rapporten viser hvordan helhetlige modeller gir grunnlag for å styrke både tjenestekvaliteten, effektiviteten og arbeidsmiljøet. De gunstige resultatene er imidlertid ikke oppnådd gjennom modellvalg alene, men ved høy grad av organisasjonsklarhet fulgt opp med en synlig ledelses- og personalpolitikk. Uten at disse er tilstrekkelig til stede vil modellvalg selvsagt ikke kunne gjøre noe til eller fra.
Behovet for formelle kommunikasjonslinjer og -arenaer øker i takt med
organisasjonens størrelse og kompleksitet. Gode beslutninger forutsetter
ikke bare klare mål gitt av styret (politisk ledelse) og kunnskaper om
eksterne forhold (markedet, tjenestebehovet). Gode beslutninger hviler på
kunnskaper om grunnplanet i organisasjonen. Beslutningers legitimitet forutsetter
bruk av formelle beslutningslinjer. Oppslutningen om beslutninger varierer med
det forarbeidet som er gjort for å informere og åpne for medvirkning.
Undersøkelsen viser hvordan aktiv bruk av informasjon inngår i
gjennomføringen av velregisserte endringer. Men den viser også
hvordan undervurderingen av informasjonsarbeidet og tilnærmet fravær
av formell kommunikasjon mellom nivåer og tjenesteenheter skader organisasjonen.
Etablering og bruk av formelle kommunikasjonsarenaer og samarbeidsorganer, både
faglige og administrative, krever ressurser. Mye tid går til møter.
I undersøkelsen har vi trukket frem hvordan de ulike foraene kan gi kvalitetsgevinster
for bruker, motivasjons- og tilhørighetsgevinster for tjenesteyterne
og samordningsgevinstene for kommunen. Tid som spares inn på redusert
kommunikasjon til fordel for eksplisitt produksjon gir dårlige resultater.
Tid som brukes til målrettet kommunikasjon gir avkastning i form av færre
konflikter, mindre usikkerhet, bedre faglighet osv.
Håndteringen av ansvars- og myndighetsforhold og bruken av formelle kommunikasjonskanaler avspeiler også kommunenes personal- og ledelsespolitikk. Her legges premissene for ledernes muligheter til å være ledere. Tjenesteenheter som har synlige ledere og som inngår i en organisasjon med klar forankring til kommuneledelsen er mer robuste for endringer, uenigheter og hardt arbeidspress enn andre. De beste har nedlagt mye arbeid i å formidle mål og forklare prosesser. Samtidig øker dialogen med lavere ledere og ansatte deres forståelse av egen rolle i en organisasjon. Dette skaper tilhørighet til tjenesteenheten, økt forståelse for kollektive mål og øker de ansattes trivsel og motivasjon. Kommuner som arbeider aktivt med å skape en slik organisasjon stiller sterkt i kampen for å rekruttere og beholde kvalifiserte ledere og medarbeidere. Innenfor slike rammer spiller nøkkelpersoner med personlige egenskaper en stor rolle. Dette handler litt om bedriftsdemokrati og mye om pedagogikk.
Motsatt gir uklarhet, mangelfull ledelse og svakt utviklet samarbeid grobunn for usikkerhet, bitterhet, konflikter og annen uro. Ikke minst skaper den svake plattformen for utøvelse av lederskap usikre ledere. Her får kommunen med andre ord dobbelt opp: både usikre ledere og en kaotisk organisasjon med ansatte som roper på sterkere ledelse, samtidig som de på grunn av svake formelle strukturer er med å undergrave eventuelle lokale styringsforsøk. Dette er i seg selv en stor arbeidsmiljøbelastning som tærer på kreftene og reduserer produktiviteten. Slitasjen på ledere og ansatte øker personalgjennomtrekken med ytterligere uro, ineffektivitet og redusert kvalitet som resultat. Mer eller mindre avgrensede og autonome enheter er mer sårbare for disse problemene enn enheter som inngår i en større sammenheng med forankring og tett oppfølging fra moderorganisasjonen. De problemene vi har sett skyldes med andre ord ikke at pleie- og omsorgstjenestene i norske kommuner er for strengt styrt, men snarere det motsatte.
