Lederes handlingsrom for å gjennomføre vikarreduserende tiltak i pleie- og omsorgstjenestene

Ved hjelp av registerdata, data fra spørreundersøkelser og intervjuer i 15 utvalgte kommuner, svarer vi på følgende spørsmål:

1. Hva kjennetegner kommuner som ikke bruker bemanningsbyråer, og hva gjør de for å unngå dette? Hvilken betydning har politiske vedtak og partssamarbeid om unntaksbestemmelsen om bruk av bemanningsbyrå?
2. Hvilke virkemidler kan kommunene ta i bruk for å tiltrekke seg kvalifisert arbeidskraft som ansettes fast i tjenestene?
3. Hvilket økonomisk og turnusteknisk handlingsrom har ledere til å planlegge med en bemanning som tar høyde for fravær og begrenser behovet for vikarer og ekstrahjelp?

Hovedkonklusjon

Det finnes mange vikarreduserende tiltak som kan gjennomføres i helse- og omsorgssektoren dersom kommunene har en overordnet og langsiktig personalpolitikk for å iverksette slike tiltak. De vikarreduserende tiltakene kan sammenfattes i disse sju punktene: 

• nærværende ledere og langsiktige tiltak for å rekruttere/beholde ansatte
• innovasjonsfremmende partssamarbeid og felles forståelse av lov- og avtaleverket
• avdelingsoverskridende personalsamarbeid og ny oppgavedeling mellom yrkesgruppene som fremmer økt faglighet og behov for færre sykepleiere
• fleksible årsplaner med turnuser som tar høyde for fravær
• faste ansatte jobber flere helgetimer i løpet av et år, og det er gjerne bruk av langvakter
• omgjøring av «vikarmidler» til faste stillinger i henhold til grunnbemanningslæren
• mer innflytelse til avdelingsledere i budsjett- og bemanningsplanleggingen fulgt opp av bedre styrings- og planleggingsverktøy, slik at både under- og overbemanning kan unngås

Partssamarbeid er ikke et tiltak, men en løpende aktivitet som påvirker klimaet for tjenesteutvikling. De vikarreduserende tiltakene stiller store krav til ledelsen og til lederes evne til å skape oppslutning blant de ansatte. De mest innovative kommunene^[1] som har forsøkt mange nyskapende tiltak melder om størst problemer som følge av uklarheter og uenigheter om fortolkninger av lov- og avtaleverket.

Arbeidet med å utforme nye turnustiltak er i seg selv tidkrevende. Dernest skal lederen begrunne tiltaket, vise at det er positivt for både ansatte og brukere av tjenestene og at det er i tråd med lov- og avtaleverket. Parallelt skal lederen sikre at tiltaket har oppslutning hos både ansatte og lokale tillitsvalgte. Deretter skal den nye turnusen godkjennes hos arbeidstakerorganisasjonene, eller i noen tilfeller hos Arbeidstilsynet.

I en del tilfeller må samme tiltak gjennom den samme behandlingen år etter år. Arbeidsgivere mener ofte at tillitsvalgte eller fagforbundene er skyld i dette ekstraarbeidet. Tillitsvalgte vil ofte si at det er motsatt.

Kommuner som likevel har nådd lengst i å skape attraktive og «selvrekrutterende» arbeidsplasser, samtidig som de har bemanningsplaner som dekkes av faste ansatte i store stillinger, kjennetegnes av god kommunikasjon mellom ledere, mellom ledere og ansatte og ikke minst et godt partssamarbeid som sikrer at alle er løsningsorienterte. Å komme dit krever langt mer enn vedtak om å iverksette presumptivt gode tiltak. For de fleste kommuner tar dette flere år. I denne rapporten beskriver vi noen som har lykkes. Ledernes handlingsrom er i utgangspunktet ganske stort. Men arbeidet begrenses ofte av kortsiktig tenkning, svak dialog mellom budsjettstyrende og utførende nivå, problematisk partssamarbeid og motstand fra aktører som involveres for sent i utviklingsprosessene.

Bakgrunn: minimumsbemanning og vikarbruk

Bemanningsutfordringene i helse- og omsorgssektoren er store og tiltagende. Befolkningsframskrivinger og beregninger av arbeidskraftsbehovet viser at vi må forvente et økende gap mellom etterspørsel etter helse- og omsorgstjenester og tilstrekkelige bemanningsressurser til å yte disse. De siste årene har det vært rettet stor oppmerksomhet mot å redusere vikarbruken i norske kommuner, både i den nasjonale politikken og fordi kommunene ser at vikarbruken er kostbar. Dette skjer i en tid hvor kommuneøkonomien blir stadig strammere.

Vikarbruk som nødløsning eller resultat av styrt personalpolitikk

Innleie fra bemanningsbyråer skjer først og fremst i forbindelse med langvarig fravær og ferieavvikling (ikke kortvarig sykefravær), og ved rekrutteringsproblemer som fører til at stillinger står ledige over tid. 

Tidligere forskning har vist at vikarbruken i stor grad er et resultat av en styrt arbeidsgiverpolitikk: Den følger av at tjenestestedene mangler realistiske bemanningsplaner kombinert med bruken av turnuser som «ikke går opp uten store hull» (Amble, 2008; Moland & Bråthen, 2021a). Dette gir førstelinjelederne lite handlingsrom til å utvikle bemanningsplaner som tar høyde for forutsigbart fravær (Yssen et al., 2023). Dermed blir oppgaven med å redusere vikarbruken dels et spørsmål om å endre personalpolitikken, dels gjennomføre tekniske bemanningstiltak og dels gi avdelingslederne større handlingsrom til å realisere de vikarreduserende tiltakene.

Fordelene med redusert vikarbruk

Flere faste, store stillinger gir bedre tjenestekvalitet, mer effektiv drift, bedre forutsetninger for god ledelse og tjenesteutvikling. Ikke minst bidrar det til sterkere fagmiljøer og et mer bærekraftig og attraktivt arbeidsmiljø.

Mange kommuner tester ut tiltak, men flere er forsiktige med å uttale seg om effekter i form av redusert vikarbruk. For noen er det for tidlig. For dem som har klart å kutte bruken av vikarer, ekstrahjelp og bemanningsbyråer, er det gjerne flere tiltak som virker sammen.  

Problemstillingene

Prosjektet har åtte problemstillinger. Disse kan sammenfattes til disse tre overordnede problemstillingene:

1. Hva kjennetegner kommuner som ikke bruker bemanningsbyråer, og hva gjør de for å unngå dette? Hvilken betydning har politiske vedtak og partssamarbeid om unntaksbestemmelsen om bruk av bemanningsbyrå?
2. Hvilke virkemidler kan kommunene ta i bruk for å tiltrekke seg kvalifisert arbeidskraft som ansettes fast i tjenestene?
3. Hvilket økonomisk og turnusteknisk handlingsrom har ledere til å planlegge med en bemanning som tar høyde for fravær og begrenser behovet for vikarer og ekstrahjelp?

Metode og gjennomføring

For å besvare problemstillingene har vi gjennomgått tilgjengelig dokumentasjon på feltet, gjennomført registerdataanalyser, intervjuet 81 ledere, tillitsvalgte og politikere i 16 kommuner, og gjennomført fire spørreundersøkelser som er besvart av ledere, prosjektledere i utviklingsprogrammet Tørn kommune og hovedtillitsvalgte fra Fagforbundet og Norsk Sykepleierforbund.

Hovedfunn

Omfang og utvikling

Det er omfattende bruk av vikarer og overtid i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Bruken av interne vikarer, ekstrahjelp og overtid utgjorde 17 prosent av sektorens lønnskostnader i 2024. Andelen er noe mindre enn tidligere (koronaperioden unntatt), noe som indikerer en forsiktig nedgang i bruk av interne vikarer, ekstrahjelper og overtid. Mange kommuner leier også inn vikarer fra bemanningsbyrå.

Utgifter til innleie og antall kommuner som leier inn vikarer fra bemanningsbyrå har økt gradvis de siste ti årene. Veksten var særlig sterk fra 2021 til 2022. Dette er noe vi ser i sammenheng med pandemien. Utgifter til innleie av sykepleiere i de kommunale helse- og omsorgssorgstjenestene tilsvarte 3,1 milliarder kroner i 2023. Utgiftene er mer enn doblet siden 2018. I samme periode har antall kommuner som leier inn personell fra bemanningsbyrå gått opp. I 2023 tilsvarte innleie fra bemanningsbyrå 2,3 prosent av samlede utgifter til lønn og innleie. Bruken av bemanningsbyrå varierer fra år til år og mellom kommuner. En av fem kommuner leide ikke inn i 2023. Utgifter til innleie er størst blant kommuner i Nord-Norge og Vestland, og i distriktskommuner. Innleie skjer i hovedsak i forbindelse med ferieavvikling og langvarig fravær. Utgifter til innleie økte i 2023, men veksten var ikke like sterk som i de foregående årene. Mange kommuner oppgir i spørreundersøkelsen at innleie fra bemanningsbyrå har gått ned i 2024.

De gode tiltakene

Vikarbruken skyldes dels svak rekruttering og dels bemanningsplaner som ikke tar høyde for fravær og som til dels genererer vikarbehov på grunn av planlagt underbemanning og ubesatte vakter i helgene. De gode tiltakene for å redusere bruken av interne vikarer og innleie fra bemanningsbyrå kan deles inn i fire hovedgrupper. Disse er:

1. Beholde- og rekrutteringsfremmende tiltak: Langsiktige rekrutteringsstrategier og utvikling av attraktive arbeidsmiljøer som fører til mer eller mindre selvrekrutterende arbeidsplasser. Dette stiller på den ene siden store krav til nærværende ledere og lederstøtte. På den andre siden gir det et godt grunnlag for endringsledelse og tjenesteutvikling.
2. Samarbeid om oppgaveløsning og bruk av personalressursene. Dette innebærer også planer for å omdisponere personell framfor å leie inn ekstrahjelp. Dette er krevende. Engasjement fra toppledelsen og tiltak som skaper oppslutning fra de ansatte har stor betydning for å lykkes. Ny fordeling av hvilke arbeidsoppgaver som utføres av ulike yrkesgrupper har et stort potensial for å redusere omfanget av ledige stillinger. Dette innebærer at ansatte med helse- og sosialfaglig utdanning jobber mer faglig og at oppgaver som ikke krever slik fagkompetanse utføres av personell med annen utdanning, i denne sammenheng gjerne kalt ufaglærte. Bruk av resurssenheter og interne vikarpooler prøves ut av mange. Kommuner som lykkes, har satset på at dette skal være enheter med høy samlet kompetanse. De færreste legger tilstrekkelig vekt på dette. Derfor er det mange som avvikler slike enheter.
3. Tekniske tiltak: Den tradisjonelle, rullerende turnusen der ansatte jobber 7–8-timersvakter og kun hver tredje helg, og der bemanningen er dimensjonert slik at den er tilstrekkelig så lenge ingen har fravær, er den fremste vikargeneratoren. De nye, vikarreduserende turnusene løser den såkalte helgefloka ved at flere faste ansatte jobber litt mer helg, gjerne lange vakter opp mot 14,5 timer. Dermed forsvinner mange av de vakante vaktene fra turnusplanen. Dette bidrar til bedre overenstemmelse mellom planlagt og faktisk bemanning. Bruk av årsturnuser gir bedre oversikt over ressursbruken, reduserer problemer med ikke-planlagt over-/underbemanning, og gir økt fleksibilitet og forutsigbarhet for både leder og ansatt. Årsturnuser er ikke en forutsetning for å lykkes, men gjør det lettere å legge inn gode ferieløsninger, såkalte buffervakter og få til bedre løsninger for bemanningen i helgene. Økonomiske incentiver benyttes som rekruttere-/beholde-tiltak og som nødløsninger når bemanningssituasjonen er prekær. Dersom arbeidsgiver ønsker langvarige effekter, bør ordningene være stabile over tid. Dette gjelder både lønnstilskudd for å jobbe over en viss terskel i helgene, ekstra jobbing i ferieperioder og studentavtaler. Egne rekrutteringstillegg forekommer også.
4. Analyse-, økonomi- og turnuskompetanse: Praktisering av de nye bemanningstiltakene krever omfattende analyse- og økonomiskunnskap og tilgang på styringsdata, og mye mer enn det de fleste kommuner og avdelingsledere har tilgang til. Blant de kommunene som har lykkes godt med å etablere store faste stillinger og redusere vikarbruken, har de færreste disse tilgangene. Det er heller ingen av dem som har tatt i bruk alle de tekniske mulighetene. Det er med andre ord et potensial for å fortsette den gode utviklingen dagens fremste kommuner er inne i.

Tiltak for å redusere innleie fra bemanningsbyråer er grunnleggende de samme som beskrevet over. Årsplaner, større vekt på ferieplanlegging, langsiktig rekruttering og trivselsskapende tiltak framheves av våre informanter. Politiske eller administrative vedtak mot innleie kan ha effekt. Men holdninger mot innleie formidlet fra ledelsen er vanligvis tilstrekkelig.    

Utfordringene

De fleste kommunene beskriver at de har store utfordringer dels med innholdet i lov- og avtaleverket og dels med å komme fram til en omforent tolkning av dette. Liten adgang til gjennomsnittsberegning av arbeids- og hviletid, bruk av lange vakter, især hvis de er på mer enn 12,5 timer, fordeling av helgearbeid og rettigheter til fri etter helligdager er blant sakene det er størst partsbasert uenighet om. Uenigheten er i noen grad mellom ledere og tillitsvalgte lokalt. Men uenigheter mellom lokale ledere og sentrale arbeidstakerorganisasjoner er ifølge lederne i undersøkelsen mer ødeleggende for utviklingen av bedre bemanningsplaner. Utfordringene er størst hos kommuner som forsøker å finne nye løsninger på bemanningsutfordringene.

Det kan også være utfordrende for ledere å få oppslutning hos ansatte når tiltakene stiller nye krav til organisering av arbeidet og fordelingen mellom arbeidstid og fritid. Tidligere undersøkelser, kanskje mer enn denne, har vist at tradisjonsbundne topp- og avdelingsledere også står i veien for utprøving av vikarreduserende tiltak.

Løsningene

Kommunene kjenner de umiddelbare og framtidige problemene med å rekruttere og utvikle tilstrekkelig mange medarbeidere med riktig kompetanse. Men fortsatt har mange bare vag kjennskap til hvilke tiltak som kan fremme flere faste stillinger og redusere vikarbruken. Det er også begrenset kunnskap om forutsetningene for at tiltak skal gi gevinster. I denne rapporten har vi formulert en rekke konkrete utfordringer de fleste kommunene sliter med og hvordan noen har klart å komme gjennom dem. Vi har sett hvilke tiltak som kan redusere vikarbruken. Realiseringen av potensielle gevinster ligger i at tjenestestedene faktisk klarer å gjennomføre tiltakene, justere dem og etablere dem i den daglige driften. Løsningen på dette ligger vanligvis ikke i tiltaket, men i tydelig, interessert og resultatetterspørrende ledelse som gir styringssignaler og fullmakter til avdelingsledere. Disse jobber daglig og langsiktig med å skape attraktive arbeidsplasser, involvere de ansatte og samarbeide tett med tillitsvalgte.

Horisontalt og vertikalt ledersamarbeid der toppledelsen vedvarende støtter endringsarbeidet i avdelingene skiller kommunene med best resultater fra de andre. Tydelighet fra toppledelsen kan også bidra til å redusere de mange pausene som fører til at tiltak som kan gjøres på ett til to år, ofte strekker seg over så lang tid at de må startes på nytt noen år senere. 

Handlingsrommet

Hvilket økonomisk og turnusteknisk handlingsrom har ledere til å planlegge med en bemanning som tar høyde for fravær og begrense behovet for vikarer og ekstrahjelp? Indirekte er denne problemstillingen besvart ved å peke på virksomme tiltak og hvordan disse er gjennomført.

Analysene viser at handlingsrommet påvirkes av lederens kompetanse, interne rammebetingelser gitt av kommunen og ytre forhold som demografi, lov- og avtaleverk og partssamarbeid.

Handlingsrommet påvirkes også av ledernes forståelse av det store utfordringsbildet, kunnskap om tiltak som virker, kompetanse til å gjennomføre de enkelte tiltakene, evne til å håndtere lov- og avtaleverket og ulike fortolkninger av dette, skape oppslutning fra ansatte og tillitsvalgte lokalt og de økonomiske rammebetingelsene de har for å endre personalsammensetningen.  

Etatenes og avdelingenes handlingsrom, når de skal prøve ut nye bemanningstiltak uten at ansatte må strekke seg ekstraordinært langt, ligger i hvordan deler av midlene som har gått til å lønne vikarer og ekstrahjelp og betale bemanningsbyråer kan omgjøres til drift basert på faste ansatte i store stillinger. De ulike tiltakene forutsetter en omfordeling, men ikke en økning av kommunenes og avdelingenes lønnsrammer. Deretter er det viktig at lederne har økonomi- og turnuskompetanse slik at tiltakene ikke fører til overbemanning på enkelte dager og vikarbehov på andre.

Helhet og sammenhenger

Dimensjoneringen og bruken av personalet må begrunnes i brukerrelaterte analyser og at de mange turnusløsningene er virkemidler for å skape attraktive arbeidsmiljøer, gode tjenester og effektiv ressursbruk. Behovet for nærværende ledere og langsiktighet i rekruttering og kompetanseutvikling har fått stor plass i rapporten. Dette er basalt, og bør ikke avfeies som banaliteter i jakten på de enkle, tekniske løsningene. Det er krevende, men også resultatgivende når målet er attraktive arbeidsplasser. Dedikerte ledere med handlingsrom og støtte fra overordnede er viktig. De får også drahjelp fra positive og involverte ansatte. Men langsiktigheten i arbeidet og resultater for flere tjenestesteder i kommunen hviler på at toppledelsen også ser sammenhengene mellom tiltakene og at de forstår sin rolle som pådriver, etterspørrer og støttespiller. Det siste har vi sett i flere av casekommunene.

^[1] I spørreundersøkelsen regner vi kommunene som har prøvd ut flest vikarreduserende tiltak som de mest innovative. De fleste casekommunene er i den forstand innovative. Blant disse vil noen ha kommet lengre i utprøvingen eller de vil ha oppnådd vikarreduserende effekter selv om enkelte av tiltakene i seg selv ikke behøver å være nye. En del av de gode resultatene er basert på basale kunnskaper om god ledelse. Disse er ikke nye. De er bare ikke så ofte praktisert like godt som vi ser i denne undersøkelsen. Dermed fremstår også det kjente og basale som innovativt med tanke på oppnådde gevinster. Det er med andre ord ikke nødvendigvis noe helt nytt som fører til innovasjon, men heller evnen til å nyttiggjøre og forbedre eksisterende praksiser.